肝臟外傷

肝臟外傷

肝臟外傷百科

肝外傷是腹部外傷中較常見而嚴重的損傷,其發生率僅次於脾破裂而居第2位.其中嚴重肝外傷的傷情復雜,並發癥多,病死率高,因而探索此類損傷的診斷和處理,仍是當前腹部外傷的重要課題.肝外傷在戰時多為火器傷或銳器傷,主要是開放性損傷.在平時多為鈍性傷,如擠壓傷、交通事故傷、鈍器打擊傷、跌傷等,主要是閉合性損傷,而以交通事故傷最為多見.

肝臟外傷

肝臟外傷病因

(一)發病原因

按致傷原因肝創傷一般分為開放性損傷和閉合性損傷,開放性損傷一般有刀刺傷,火器傷等,刀刺傷相對較輕,病死率低,火器傷是由火藥做動力發射的彈射物(彈丸,彈片,彈珠)所致的開放性損傷,在戰傷中多見,肝火器傷是腹部火器傷中最常見的,開放性損傷又可分為盲管傷及貫通傷兩種,腹部閉合性損傷以鈍性損傷多見,主要因為撞擊,擠壓所致,常見於公路交通事故,建築物塌方,偶見於高處跌落,體育運動傷或毆打傷.

由於腹部閉合性損傷除肝創傷外常合並其他臟器損傷,而腹部表面無受傷征象,診斷相對有一些難度導致治療延遲,因此鈍性傷較危險,病死率往往高於開放性損傷.

(二)發病機制

肝外傷早期病理生理改變以出血,失血性休克和膽汁性腹膜炎為主,後者不僅加重細胞外液的丟失,並可影響正常的凝血機制,引起繼發性出血和感染.

肝臟損傷的病理改變因致傷性質不同而各異,刺傷和切傷造成的肝實質損傷一般較輕,槍彈和彈片往往造成貫穿傷或盲管傷,其損傷程度與損傷部位和彈頭速度有密切關系,通常由以下公式代表:

式中,m-投射損害,v-投射速度,由上式可見投射速度稍增加,則產生的動能呈平方增加,此外,彈片不規整則造成的損傷也愈重,高速彈頭沿彈道造成的損傷,可使肝組織分離脫落.

肝臟裂傷的部位常在肝周圍韌帶附著處,或與肋骨,脊柱的走向一致,閉合性肝外傷主要造成以下3種損傷.

1.肝包膜下血腫:肝實質的表面破裂,而肝包膜尚完整,則血液聚積在包膜下,血腫大小不等,有時可容2～4L血液,若繼發感染,則形成膿腫,包膜一旦破裂,則轉為真性肝破裂,有時血腫壓迫肝實質,致大片肝組織壞死.

2.肝中央破裂:肝實質的中央部分損傷破裂,表層組織仍完整,常伴有肝血管和膽管的斷裂,形成較大的肝內血腫和膽汁瀦留,壓迫組織造成廣泛壞死,也可以繼發感染或與大的肝內膽管溝通,並發膽道出血.

3.肝真性破裂:肝實質和肝包膜均破裂,血液和膽汁直接流入腹腔,但損傷程度和病理改變差別很大,可分為:

①肝實質挫裂傷,單處或多處裂傷,規則或不規則性或星芒狀裂傷,單純肝實質傷或合並肝內,肝後大血管傷等;

②肝實質離斷傷,離斷遠端的肝組織血運障礙,失去活力;

③肝實質毀損傷,肝組織因嚴重損傷破裂或脫落至腹腔,失去肝的正常外形,壞死肝組織液化,感染,在腹內形成膿腫.

肝內外膽管損傷都可使膽汁外溢,產生膽汁性腹膜炎,肝門區大血管損傷,則引起肝臟缺血和急性腹腔內大出血.

肝臟外傷

肝臟外傷癥狀

肝臟外傷的典型癥狀

鈍痛惡心反復出血反應遲鈍腹部壓痛腹肌緊張腹膜刺激征腹脹高熱寒戰

病人一般有明確的右側胸腹部外傷史,清醒的病人訴右上腹疼痛,有時向右肩部放射,覺口渴,惡心,嘔吐,肝外傷的體征主要是低血容量性休克和腹膜炎,個別病人發生腹內大出血,還可以出現腹脹等表現,由於致傷原因的不同,肝外傷的臨床表現也不一致.

肝包膜下血腫或肝實質內小血腫,臨床上主要現為肝區鈍痛,查體可見肝大或上腹部包塊,若血腫與膽道相通,則表現為膽道出血,引起上消化道出血,長期反復出血可導致慢性進行性貧血,若血腫內出血持續增加,肝包膜張力過大,在外力作用下突然破裂,發生急性失血性休克,因此對於包膜下血腫病人行非手術治療時,必須註意延遲出血的可能,若血腫繼發感染,可出現寒戰,高熱,肝區疼痛等肝膿腫的征象.

肝臟淺表裂傷時,由於出血量少,膽汁外滲不多,且在短時間內出血多能自行停止,一般僅有右上腹疼痛,很少出現休克及腹膜炎.

中央型肝破裂或開放性肝損傷肝組織碎裂程度廣泛,一般都累及較大的血管及膽管,腹腔內出血,膽汁外滲多,病人常出現急性休克癥狀及腹膜刺激癥狀,表現為腹部疼痛,顏面蒼白,脈搏細數,血壓下降,尿量減少等,腹部壓痛明顯,腹肌緊張,隨著出血的增加,上述癥狀進一步加重.

肝臟嚴重碎裂傷或合並肝門附近大血管破裂時,如門靜脈,下腔靜脈等,可發生難以控制的大出血,大血管損傷可導致大量動力性失血而引起致命的低血容量性休克,往往死於救治過程中,喪失手術治療的機會.

開放性肝損傷較易作出診斷,但需同時註意是否合並有胸腹聯合傷,閉合性損傷伴有典型的失血性休克及腹膜刺激征者結合外傷病史易作出診斷,但對一些有合並傷的病人,如腦外傷神志不清,多發性骨折伴休克,年老體弱反應遲鈍者要提高警惕,以免漏診,肝硬化或肝癌病人輕度外傷即可引起肝破裂,不可掉以輕心,腹部閉合性損傷是否合並肝損傷,涉及是否開腹手術的問題,因而對診斷的準確性要求高,診斷有疑問時經腹腔穿刺,腹腔灌洗及其他輔助檢查多可協助診斷.

肝臟外傷

肝臟外傷檢查

肝臟外傷需做的檢查項目

胸部平片腹腔穿刺腹部平片CT檢查白細胞計數(WBC)

輕度肝創傷早期無明顯變化,由於失血迅速,血液濃縮,許多病人並不出現血色素的變化,但肝創傷病人的白細胞往往>1.5×109/L.

腹腔穿刺對閉合性肝外傷的診斷準確率約為70%～90%,並可反復進行,上海東方肝膽外科醫院113例閉合性肝外傷腹腔穿刺結果,105例陽性,診斷陽性率為92.9%,穿刺前要求排空膀胱,在局部麻醉下用18～19號粗針在腹直肌外側的腹部4個象限內穿刺,應避開腹壁瘢痕組織,如能抽出不凝固的血液,即為陽性,穿刺結果為假陰性,可能由於腹內積血不到200～500ml的范圍,也可能因伴有膈肌破裂,致破裂的肝臟疝入胸內之故.

診斷性腹腔灌洗對腹腔內出血的診斷準確率可達93.4%～100%,方法有3種:

1.閉合性腹腔灌洗在排空膀胱後,於臍至恥骨聯合間連線上的上1/3處,用套管針向上方呈45°(與腹壁)穿刺,置入腹腔透析用管,註入無菌等滲鹽水或林格乳酸鹽溶液1000ml(10～20ml/kg),操作時將導管的外端連接灌洗液瓶,抬高此瓶,借重力作用,使灌洗液在15～20min內註入腹腔,然後,向兩側適當傾斜和搖動患者腹部,2～3min後將空灌洗瓶放在比患者低的位置上,觀察有無血液或血性液反流入瓶.

2.半閉合性腹腔灌洗同上部位作3mm皮膚切口,用帶導線的針頭(常用18號)穿刺入腹腔,置入腹透管.

3.開放性腹腔灌洗同上部位作3cm皮膚切口,切開腹膜0.5cm,觀察腹腔之後置管.

腹腔灌洗存在的問題:①非特異性,而且診斷標準不一,有時紅細胞數在(2～5)×10l0/L也可能已有內臟傷;②存在假陰性,尤其是合並外傷性膈疝,腹膜後損傷;③醫源性損傷可能,有1%,其中包括腸管,膀胱和腹內血管損傷等;④操作費時,繁瑣,近年來,B超和CT檢查有取代腹腔灌洗的趨勢,然而為明確腹腔內是否積血,腹腔穿刺仍不失為快捷而簡便的方法.

4.X線檢查胸部平片發現下列情況提示有肝外傷可能:①右膈抬高,肝臟陰影不清;②右胸腔積液或右側氣胸;③右下肺挫傷;④右下胸肋骨骨折;⑤右膈下積液或血腫.

腹部平片發現下述情況應高度懷疑有肝破裂:①肝影增大;②右結腸旁溝擴大;③側腹部有不規則的條狀陰影;④盆腔內有液體瀦留;⑤腹腔內有彌漫性陰影;⑥右上腹有金屬異物存留.

5.B超檢查B超檢查以其無創傷,價格低廉,操作方便並具有一定的特征性諸優點,已列為腹部閉合性損傷的首選檢查,急癥室設置超聲儀開展急癥室B超檢查有利於對血流動力學不穩定的病例進行重復檢查,從而避免延誤搶救時機(表2).

肝外傷在超聲圖像上主要表現為:①肝包膜的連續性消失,斷裂處回聲增強;②肝包膜下或肝實質內有無回聲區或低回聲區;③腹腔內無回聲區提示腹腔積血.

急癥室B超檢查對腹部外傷的敏感性為81.5%,特異性為99.7%,上海東方肝膽外科醫院對26例閉合性肝外傷作急癥室B超檢查,診斷正確率為96.2%(25/26),僅1例外傷性膈疝致使破裂的左肝和胃嵌入胸腔,顯示左胸腔積血,其內有不均質回聲.

6.CT檢查對診斷有困難且血流動力學穩定的病例,CT檢查可顯示:①肝包膜下血腫,血腫外形呈雙凸形,相對密度變化高於肝實質,CT值可大於70～80HU,呈境界模糊的半圓形影將肝包膜與肝實質推移開,形成兩者分離的現象,數天後血腫密度降低,變為與肝實質密度幾乎相等,CT值約為20～25HU;②肝內血腫,與肝包膜下血腫相同,肝內出現境界模糊圓形或卵圓形影,新鮮血腫的CT值高於肝實質,隨後逐漸降低密度;③肝真性破裂,肝緣有不規則裂隙或缺損,有的為不規則線狀或圓形低密度區,有的呈分支狀低密度區,類似擴張的膽管,在低密度區內往往見到高密度的血凝塊影,近年來,CT檢查對肝外傷傷情的判斷,特別對非手術治療的監測觀察均有其重要的參考價值.

7.肝動脈造影肝外傷時除顯示破裂處有造影劑外溢外,且有肝的外形改變,肝內血腫則表現為肝內血管分支有移位推擠,實質期血腫為充盈缺損,肝包膜下血腫顯示肝實質與包膜分離,實質期出現肝緣受壓變平淺或內凹,作選擇性肝動脈造影不僅可以確定裂傷部位,還可以註入栓塞劑以便控制出血.

肝臟外傷預防

本病暫無有效預防措施,早發現早診斷是本病防治的關鍵.

平時營養要註意

如果全身營養不良,患有貧血、維生素缺乏等,這將直接地影響傷口的抵抗力和傷口的愈合能力.而抵抗力過低,又可反過來導致傷口長時間得不到愈合,傷口處的積血、異物和四周的壞死組織,不但可引起傷口炎癥反應,而且也為傷口內細菌的繁殖提供瞭有利的條件,接下來是繼續感染、化膿.