膈下膿腫

膈下膿腫

膈下膿腫百科

膿液積聚於膈肌下,橫結腸及其系膜上方的間隙內,通稱為膈下膿腫,其常繼發於臟器穿孔、炎癥等腹膜炎的並發癥.患者發生膈下膿腫時,應及時治療,治療效果好.

膈下膿腫

膈下膿腫病因

一)發病原因

膈下腹膜淋巴網豐富,故感染易於引向膈下,膈下膿腫可以因體內任何部位的感染而繼發,大部分為腹腔膿性感染的並發癥,常見於急性闌尾炎穿孔,胃十二指腸潰瘍穿孔,以及肝膽等的急性炎癥,這些常並發右膈下感染.

引起膿腫的病原菌多數來自胃腸道,其中大腸桿菌,厭氧菌的感染約占40%,鏈球菌的感染占40%,葡萄球菌感染約占20%,但多數是混合性感染,其膿腫形成的部位取決於感染的器官來源.

1.左膈下膿腫 多因門靜脈高壓癥脾切除術或分流,斷流手術後,脾區滲液,滲血,細菌感染;或者胃癌根治術,胃腸外傷,闌尾穿孔彌漫性腹膜炎,腹部腫瘤手術後左膈下間隙積液,積膿;出血壞死性胰腺炎非手術或手術引流後.

2.右膈下膿腫 多因胃,十二指腸潰瘍穿孔,彌漫性腹膜炎手術後,肝癌,肝膿腫和肝膽外傷手術後,膽道,膽囊手術後,十二指腸,胃手術後污染,感染,膿液,滲液,膽汁,腸液積聚於肝上,肝下間隙,形成包裹性膿腫;也有闌尾穿孔,彌漫性腹膜炎或胃腸外傷所引致.

(二)發病機制

1.病人平臥時膈下部位最低,急性腹膜炎時腹腔內的膿液易積聚此處,細菌亦可由門靜脈和淋巴系統到達膈下,膿腫形成之前,先有膈下炎癥階段,約70%急性腹膜炎的病人經手術或藥物治療後,腹腔內的膿液可被完全吸收,30%的病人發生局限性膿腫.

2.小的膈下膿腫經非手術治療可被吸收,較大的膿腫,可因長期感染使身體消耗以至衰竭,死亡率甚高,膈下感染可引起反應性胸腔積液,或經淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起膿胸,個別的可穿透結腸形成內瘺而“自傢”引流,也有因膿腫腐蝕消化道管壁而引起消化道反復出血,腸瘺或胃瘺者,如病人的身體抵抗力低下可發生膿毒血癥.

膈下膿腫

膈下膿腫癥狀

膈下膿腫的診斷一般比較困難,因為本病是繼發感染,常被原發病灶之癥狀所掩蓋,原發灶經過治療病情好轉,數日後又出現持續發燒,乏力,上腹部疼痛,應該想到有無膈下感染.

1.全身癥狀發熱,初為弛張熱,膿腫形成以後持續高熱,也可為中等程度的持續發熱,脈率增快,舌苔厚膩,逐漸出現乏力,貧血,衰弱,盜汗,厭食,消瘦,白細胞計數升高,中性粒細胞比例增加.

2.局部癥狀膿腫部位可有持續鈍痛,疼痛常位於近中線的肋緣下或劍突下,深呼吸時加重,膿腫位於肝下靠後方可有腎區痛,有時可牽涉到肩,頸部,膿腫刺激膈肌可引起呃逆,膈下感染可通過淋巴系統引起胸膜,肺反應,出現胸腔積液,咳嗽,胸痛,膿腫穿破到胸腔發生膿胸,近年由於大量應用抗生素,局部癥狀多不典型,嚴重時出現局部皮膚凹陷性水腫,皮膚溫度升高,患側胸部下方呼吸音減弱或消失,右膈下膿腫可使肝濁音界擴大,有10%～25%的膿腔內含有氣體.

膈下膿腫

膈下膿腫檢查

1.白細胞計數與分類計數白細胞總數和中性粒細胞明顯增高,核左移.

2.細菌學培養

(1)血培養:全身中毒癥狀嚴重者抽血做細菌學培養,少數可有陽性.

(2)膿液培養:行診斷性穿刺時,若抽出液為膿液,應行細菌培養與藥敏試驗,以指導臨床抗生素的使用.

3.紅細胞和血紅蛋白老年人持續發燒血紅蛋白可有輕度降低.

1.影像學檢查

(1)X線檢查:

①胸腹部透視和攝片:可見患側膈肌抬高,呼吸運動減弱或消失;患側肋膈角模糊不清或有明顯胸腔積液;膈下有氣液面(圖2).

②鋇餐檢查:左側膈下膿腫可見胃受壓移位(圖3).

(2)B型超聲:患側膈下有液平段,有助於膿腫確診,準確定位,可在B超引導下行診斷性穿刺,吸出膿液送細菌培養及藥敏試驗(圖4).

(3)CT掃描:能確定膿腫的部位,大小及其與周圍臟器的關系,診斷腹腔膿腫的正確率達90%,特別適用於肥胖,腸脹氣和腹腔放置引流管等不適於超聲檢查者(圖5,6).

膈下膿腫預防

1.腹膜炎病人宜采取半坐位,避免腹腔內滲出液上流.

2.術後選用有效抗生素.

3.腹部手術關腹前,應充分吸凈腹腔滲出液,膿液及生理鹽水沖洗液.

4.腹腔內如遺有創面或疑有吻合口漏時,應放置引流管,麻醉恢復後盡早取半坐位.