食管裂孔疝

食管裂孔疝治療

(一)治療

食管裂孔疝治療的目的在於防止胃食管反流,促進食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌,須根據食管裂孔大小,病理分型,是否合並胃食管反流和胃扭轉,臨床癥狀輕重緩急,是否有癥狀等具體情況,選擇適當治療方法,無癥狀者一般不需要治療,有癥狀者大多數經內科治療可以得到不同程度的緩解,僅少數患者要外科治療.

1.非手術治療

嬰兒食管裂孔滑動疝,癥狀輕微的小型食管裂孔滑動疝在發育過程中可以自行消失或好轉,可首選保守治療.

(1)飲食調節:嬰幼兒可選用黏稠飲食,餐後適當拍打背部,使胃內氣體排出;多用低脂肪,高蛋白飲食,以增加下食管括約肌的緊張性,並能減少反流;避免刺激性食物,並應禁酒,煙和咖啡;少量多餐,充分利用唾液對胃酸的中和作用;進食要緩慢,避免飽餐,尤忌睡前飽食.

(2)借助於重力作用,預防反流:多采用半坐位,坐位或豎立位;餐後不宜立即躺下,養成餐後散步的習慣;睡眠時床頭墊高15～20cm以上.

(3)避免增加腹壓的因素,如彎腰,褲帶過緊,便秘,嘔吐,咳嗽,肥胖者應減輕體重.

(4)胃動力藥物的應用:如西沙必利(cisapride),多潘立酮(嗎丁啉)及甲氧氯普胺等,可通過增加括約肌的緊張性和促進胃及食管的蠕動,減少反流並促進食管炎的愈合,忌用抗膽堿能藥物,以免降低食管下括約肌的壓力,延緩胃排空,促進胃食管反流.

(5)治療食管炎:輕,中度食管炎用H受體拮抗劑或質子泵抑制劑(如奧美拉唑,西咪替丁及雷尼替丁等)治療8～12周,療效良好,並且奧美拉唑(洛賽克)較西咪替丁及雷尼替丁的效果好,可使80%～85%病人的食管炎愈合或癥狀完全緩解,但需繼續服藥,否則會復發,但對嚴重的食管炎無效,可適當應用抗酸劑或中和胃酸的藥物.

(6)監測:在非手術治療期間應定期行鋇餐透視檢查,食管鏡檢查及動態檢測24hpH值,如經非手術治療,24h監測pH值<4,食管炎癥較重,食管下端(高壓帶)壓力顯著低於胃壓,嘔吐癥狀明顯者,應考慮手術.

2.手術治療

手術的目的是使食管下段及胃食管結合部恢復到其腹腔內的正常位置,並加強下食管括約肌,手術主要解決的問題有:將食管腹腔段恢復到正常位置;固定食管,賁門;將變鈍的His角變銳;修復,縮小擴大的食管裂孔;防止反流.

(1)手術適應證:

①有嚴重胃食管反流,嘔吐頻繁導致營養攝入不足並影響生長發育,經非手術治療無效的先天性食管裂孔滑動疝.

②並發嚴重食管炎,潰瘍,出血,或出現嚴重貧血經內科治療無效者.

③嚴重食管狹窄而行擴張術無效者.

④反復出現呼吸道並發癥,如反復發生喉炎,咽炎和吸入性肺炎者.

⑤膈疝內胃潰瘍,胃出血,胃穿孔者.

⑥食管旁疝,混合性食管裂孔疝或疝囊巨大,反復嵌頓而產生心肺壓迫癥狀者.

⑦反流性食管炎惡變,不能排除惡變或有柱狀上皮覆蓋者.

⑧食管旁疝發生嵌頓,經即刻插入胃管減壓不成功或癥狀不改善者,應急癥剖腹探查.

(二)預後

嬰兒食管裂孔滑動疝和癥狀輕微的小型食管裂孔滑動疝,經非手術治療部分病人的癥狀和體征可好轉或消失,經手術治療的病人,據多數學者報道,其癥狀完全緩解率可達80%～90%,復發率約10%,完全無效者僅占5%,亦有少數文獻報道癥狀完全緩解率僅為47%,其餘病例癥狀均有不同程度的改善,臨床癥狀緩解的病例中,食管炎組織學改變獲得改善者可達65%,約有20%的病人在反流試驗中並未顯示出相應的改善.

食管裂孔疝飲食

1、飲食宜清淡低脂,多吃蔬菜.

2、避免刺激性食物,避免刺激性食物.

食管裂孔疝並發癥

1.食管裂孔滑動疝的並發癥

由於胃酸的反流,可引致下列並發癥.

(1)反流性食管炎:

Skinner報道1168例食管裂孔疝病人(食管裂孔滑動疝約占78%,食管旁型約占8%)60%發現有食管炎,14%有反流而無癥狀;胃食管反流主要發生在食管裂孔滑動疝,食管旁疝僅30%伴有反流,胃食管反流也可出現在正常情況下,但大多數反流物很快從食管下段廓清,無任何癥狀,亦不造成對食管黏膜的損害,食管裂孔滑動疝因下食管括約肌功能失調而並發胃食管反流,尤其食管中的酸性胃液排空延遲者可發生食管黏膜損傷,當反流的胃內容物長時間與食管黏膜接觸,刺激,可導致黏膜被破壞形成潰瘍性食管炎,長期反復發作,最終導致食管纖維化,食管狹窄和(或)短縮,在食管炎的不同階段,病人可出現胸骨後燒灼樣痛,吞咽困難等癥狀.

有學者認為,食管裂孔疝是否並發反流性食管炎以及反流性食管炎的范圍如何,取決於賁門,下食管括約肌的功能狀況,食管裂孔滑動疝在其下食管括約肌及賁門括約肌功能健全時,既沒有胃食管反流,也沒有反流性食管炎;當賁門括約肌功能不全,而下食管括約肌功能健全時,胃食管結合部與疝囊之間因失去防止胃食管反流的屏障,致使胃液可在胃食管結合部往返,造成下食管括約肌平面以下的反流性食管炎;當賁門括約肌和下食管括約肌的功能均喪失時,胃液可反流至下食管括約肌平面以上的食管部分,導致彌漫性食管炎.

(2)梗阻:

食管炎早期,食管壁水腫和食管肌層的痙攣導致食管腔變窄;晚期食管纖維化形成瘢痕性食管狹窄;食管旁疝壓迫食管等亦可致食管梗阻,主要表現為食物停滯感,吞咽障礙和吞咽困難.

食物停滯感是指吞咽後自覺胸骨下段有食物停滯的感覺,是由疝囊內食物停留及疝囊壓迫食管所引起,食團在食管炎癥區或運動功能不協調區暫時停留,可能造成某些感覺,病人可單純感到食物或液體在食管上方停頓,要等待食團向下行或飲水沖下;有時可幻覺感到有食團在食管內阻塞.

吞咽障礙,咽下困難多因食管潰瘍或狹窄,食管痙攣所致,多在進食粗糙,過熱或過冷食物後發作,食物下咽時發生部分或完全梗阻,並不一定發生疼痛,下咽固體食物困難表示有狹窄,下咽液體困難主要是運動功能的異常,在飲液體時有時發生不能預測的突然噴出,這是由於不協調的食管運動造成,其另一特征是第1口吞咽困難,開始幾口食物下咽很慢並困難,隨後下咽就比較容易,但總是比別人下咽慢,食物阻塞的部位決定於食管狹窄的長度及裂孔疝的大小,一般患者感覺到的梗阻部位比解剖部位為高,水腫和痙攣可導致食物通過狹窄部明顯停頓,但內鏡檢查時可以通過,隨著狹窄的進展,食物進入胃內很慢,進餐後積存於食管內,直至反胃或發生高度吞咽困難.

(3)上消化道出血:

多由食管炎,食管潰瘍引起,約1/3的患者沒有明顯的食管炎癥狀,通常表現為慢性小量出血和缺鐵性貧血,約占本病所致上消化道出血的80%,偶爾表現為嚴重的缺鐵性貧血,彌漫性食管炎或食管潰瘍有時可發生劇烈嘔血,慢性失血多表現為大便潛血試驗陽性,很少發生黑便.

(4)呼吸道癥狀:胃食管異常反流可引起喉和肺的病變,當反流物經常通過環咽部括約肌進入下咽部,可被誤吸入喉和氣管,發生聲帶的炎性息肉,嚴重的誤吸可導致支氣管炎,肺炎反復發作,少數情況下,吸入的異物留在肺內可引起肺膿腫或支氣管擴張,還可以誘發哮喘發作.

2.食管旁疝的並發癥

(1)胃扭轉,絞窄,急性胃擴張和腸梗阻:

當全胃進入縱隔後吞咽空氣不能排出,出現胃膨脹加重,表現為胸悶,呼吸障礙,並有腹痛,嘔吐加重,嘔吐物為咖啡色或血性胃內容物,若出現臟器絞窄,壞死穿孔等急癥,可造成病人突然虛脫,肺基底不張,縱隔炎,支氣管肺炎,甚至死亡.

(2)胃潰瘍:

少見,臨床醫師對此缺乏認識,易導致誤診與誤治,其發生率難以估計,據報道,鋇餐檢出率占膈疝病例的1%～5%,內鏡檢出率為6%～8%.

常發生於膈缺損邊緣的對側,或裂孔水平胃小彎側,膈中心腱形成的僵硬的裂孔前緣背側,其發病機制與局部機械刺激,化學物質刺激有關,呼吸運動時,裂孔處的膈肌腳對進出裂孔往返運動的胃壁可造成持續性損傷,此外,瀦留在疝囊內胃中的胃酸等胃內容物長期刺激亦可造成胃黏膜的損害,機械性損傷和化學物質刺激,加之疝囊內胃壁靜脈血淤滯對胃黏膜糜爛性損害等共同作用形成疝內胃潰瘍.

有人認為,疝內胃潰瘍出血是導致病人貧血的主要原因,有學者在一組69例疝囊內胃潰瘍病例的臨床觀察中發現,74%並發上消化道出血,尤以食管旁疝者多見,故當患者有上消化道出血時應警惕疝內胃潰瘍的存在,疝內胃潰瘍出血除與疝類型有關外,還與其本身大小和裂孔疝的可回復性有關,一般認為,直徑大於5cm或嵌頓性裂孔疝易致大出血.

疝內胃潰瘍穿孔少見,其發生率占有癥狀的疝內胃潰瘍病例的7%,或有癥狀食管裂孔疝病例的0.5%,多見於70歲左右的老年病人,具有長時間的病史,且多數是嵌頓性裂孔疝,如果近期內發生上腹部疼痛或上消化道大出血,則應考慮到有疝內胃潰瘍穿孔的可能性,一些病例穿孔可破入胸膜腔,心包和右心室,由於向胸腔及其臟器穿孔,臨床判斷極困難,局限性疝內胃潰瘍穿孔可被鄰近組織粘連而局限化,膈下遊離性穿孔則可致彌漫性腹膜炎或膈下膿腫;膈上遊離性穿孔可致縱隔炎或縱隔膿腫,心包炎,心包膿腫或胸腔膿腫,偶可因穿孔至肺動脈,主動脈和冠狀動脈引起大出血而致死.

X線鋇餐檢查對疝內胃潰瘍的檢出率較低,有報道述僅為37%,但鋇餐檢查可顯示疝內胃潰瘍並發出血和穿孔這兩個危險因素.