膈下膿腫

膈下膿腫治療

過去,膈下膿腫基本上采用手術引流.近年多采用經皮穿刺插管引流術,並取得較好的治療效果.治療前,均應進行充分的術前準備,包括補液、輸血、營養支持和抗生素的應用等.

1.經皮穿刺插管引流術該手術創傷小,可在局部麻醉下施行,一般不會污染腹腔,引流效果較好.

(1)適應證:與體壁貼近的、局限的單房膿腫.穿刺插管須由外科醫師和超聲醫師或放射科醫師配合進行,如穿刺失敗或發生並發癥,便於及時手術治療.

(2)操作方法:根據超聲檢查或CT所顯示的膿腫位置,確定穿刺的部位、方向和深度.這個部位應是膿腫距腹壁最近處,其間無內臟.選定部位後,常規消毒,鋪巾.局部麻醉下切開皮膚少許.由超聲導引,將20號四氟乙烯套管針向膿腫刺入,拔出針芯,抽出膿液約5～10ml送細菌培養和藥物敏感試驗.從套管插入細的血管造影導針直達膿腔後,即將套管拔出,再用血管擴張器經此導針擴張針道,然後放入一較粗的多孔導管,拔出導針,吸盡膿液,固定導管.導管可接床邊重力引流瓶,也可用無菌鹽水或抗生素溶液定期沖洗.臨床癥狀消失,B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失,膿液減少至每天10ml以內後,即可拔管.吸盡膿液後,也可不留置導管.因有的病人經一次抽膿後,臨床癥狀即可消失,殘留的少量膿液可慢慢被吸收,膿腔也隨之消失.

經過此種方法治療,約有80%的膈下膿腫可以治愈.如引流不暢,膿腔縮小不多,體溫不退或退後復升,應手術引流.

2.切開引流術膿腔較大或穿刺引流無效者,應盡早手術切開引流.術前應常規進行B超檢查,或通過CT來確定膿腫的位置.根據膿腫所在的位置來選擇適當的切口.原則上切口愈接近膿腫引流愈好.

(1)手術路徑:

①經前腹壁途徑:右或左側肋緣下切口,進腹.是常用的手術切口,右側膈下膿腫,常用右側肋緣下切口(圖7).

②經後腰部切口:適合於左膈下位置靠後的膿腫(圖8).

(2)操作方法:在局麻或硬膜外麻醉下切開腹壁各層至腹膜,穿刺確定膿腫的部位,在吸出膿的部位進入膿腔,可用手指或鈍器插入,吸凈膿液後,用低壓灌洗,放置多孔引流管或雙套管並用負壓吸引.術後換藥並沖洗.

(3)註意問題:

①膿腫周圍一般都有粘連,分離時切忌分破粘連,以免膿液流入腹腔造成擴散.

②切開膿腫壁時勿損傷腹內器官.

③膈下膿腫多數偏後方,前腹壁路徑雖較安全,但易引流不暢,加用負壓袋吸引可彌補其不足.

3.抗生素治療引流前即應開始.

(1)用藥原則:早期治療可根據經驗用藥,待細菌培養和藥敏試驗結果出來後再調整;抗厭氧菌與抗需氧菌抗生素聯合用藥;經靜脈途徑給藥,至病人體溫及外周血白細胞正常時為止.

(2)常用抗生素:氨基苷類對膿腫中最常見的腸桿菌高度有效;氨曲南(aztreonam)、亞胺培南(亞胺硫黴素)(imipenem)、α-羧基噻吩青黴素、克拉維酸(clavulanicacid)及喹諾酮類,或第2、3代頭孢菌素,均可覆蓋革蘭陰性桿菌;抗厭氧菌常用甲硝唑和克林黴素(氯林可黴素),兩者效用相似,但前者價廉,國內應用更廣泛;亞胺培南(亞胺硫黴素)、α-羧基噻吩青黴素等兼有抗需氧與抗厭氧菌的作用,有時可單獨使用.對於少數有腸球菌存在證據者,常規加用氨芐西林.

(二)預後

膈下膿腫至今有6.8%～11.3%的病死率.主要原因是病人原發疾病較重、年紀大、發生並發癥後又常未能及時手術引流.

膈下膿腫飲食

飲食方面要做到規律、合理,即以高蛋白、高維生素食物為主.選擇營養價值高的植物或動物蛋白,如牛奶、蛋類、魚類、瘦肉、各種豆制品等.各種新鮮蔬菜、瓜果富含維生素,營養價值高.

膈下膿腫並發癥

1.胸腔感染膈下感染可引起反應性胸腔積液,或經淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起膿胸.

2.消化道出血和消化道瘺因膿腫可腐蝕消化道管壁而引起消化道反復出血,腸瘺或胃瘺.

3.貧血.