急性膿胸

急性膿胸

急性膿胸百科

急性化膿性胸膜炎簡稱膿胸,亦稱為急性膿胸,為胸膜腔受化膿性病原體感染,產生膿性滲出液積聚而成.根據胸膜腔受累的范圍可分為局限性(包囊性)膿胸和全膿胸.若合並胸膜腔積氣則稱為膿氣胸.本病起病急,多從鄰近器官,如肺、食管或腹部的感染蔓延而來;或為敗血癥、膿毒血癥累及胸膜腔;也可以是胸壁穿透性外傷的合並癥或胸部手術的並發癥.

急性膿胸

急性膿胸病因

    (一)發病原因

    急性膿胸由化膿性細菌引起,常見的細菌是肺炎球菌,金黃色葡萄球菌和糞鏈球菌,也可見於克雷白桿菌,銅綠假單胞菌和溶血性流感桿菌等,如發生支氣管胸膜瘺時,大多為混合性細菌感染,約40%～94%胸腔積液培養陽性者有厭氧菌感染,主要為擬桿菌和厭氧性鏈球菌和梭狀芽孢桿菌等.

    胸膜腔感染的主要途徑有:

    ①肺部感染:系肺表面的小膿腫破裂,或化膿性病變直接侵及胸膜造成的,肺部感染病灶如肺炎直接侵犯胸膜或病灶破潰病菌直接進入胸腔,可產生急性膿胸,常見的致病菌有肺炎雙球菌,鏈菌,金黃色葡萄球菌,小兒以金黃色葡萄球菌性膿胸為多見,其他常見的致病菌還有革蘭陰性桿菌如大腸桿菌,變形桿菌,產氣桿菌及沙門菌屬等,結核桿菌和真菌比較少見,細菌可直接穿破胸膜進入胸膜腔,肺膿腫破潰往往產生膿氣胸,甚至產生張力性膿氣胸,可形成支氣管胸膜瘺,而成為混合性感染,若有厭氧菌感染則形成腐敗性膿胸,膿液含有壞死組織,並有惡臭氣味.

    ②醫源性膿胸:開胸手術,肺切除術後,胸腔穿刺,胸腔鏡檢查,經纖維支氣管鏡肺活檢造成的支氣管胸膜瘺,食管狹窄的擴張治療和纖維食管鏡檢查造成的食管穿孔,肝膿腫或腹腔膿腫穿刺等造成胸膜腔感染引起膿胸,肺大泡破裂引起的自發性氣胸多數並無感染,但在治療過程中,如反復胸腔穿刺或長期閉式引流,則可能發生繼發感染形成膿胸食管,氣管,支氣管和肺手術均為污染手術,並非無菌手術,如術後抗生素使用不當,仍可能發生感染,而形成膿胸,如果術後發生食管吻合口瘺或支氣管殘端瘺,則更容易發生膿胸.

    ③鄰近部位的化膿性感染:縱隔炎,膈下膿腫,肝膿腫,化膿性心包炎,腎周膿腫,淋巴結膿腫,肋骨或椎骨骨髓炎等可直接侵蝕,穿破,或通過淋巴引流途徑造成膿胸.

    ④外傷性膿胸:胸部外傷時致病菌,甚至一些異物如衣物碎片,骨片,彈頭,刀尖等被帶入胸腔,並殘留在胸腔內,則很容易形成膿胸,如果外傷造成胸壁開放性傷口,或者損傷食管,支氣管,肺等,使胸腔與外界相通,也會形成膿胸,系見於穿透性外傷後血腫感染所致,也見於胸壁開放傷,胸部閉合傷的血胸繼發感染所致.

    ⑤血源性感染:嬰幼兒或體弱者患敗血癥或膿毒血癥時,致病菌經血循環達胸膜腔,產生膿胸,為全身膿毒血癥的一部分,病情較重,預後不佳.

    ⑥其他:肺癌,縱隔畸胎瘤,支氣管囊腫繼發感染及破裂等也可造成膿胸,自發性食管破裂,縱隔畸胎瘤繼發感染破入胸腔也是形成膿胸的原因.

    (二)發病機制

    胸膜存在炎癥時,其間皮表面的通透性改變,促使血管內液體流向胸膜腔,由於釋放化學激活素和細胞間黏附分子,使吞噬細胞流向胸膜腔,中性粒細胞經間皮下毛細血管進入胸膜腔,與間皮細胞共同起到阻止細菌播散的作用,以下物質可刺激間皮細胞而引起這種急性期反應:腫瘤壞死因子-α,白介素-1,脂多糖和其他細菌產物,而肺周積液是一種良好的培養基,使細菌擺脫瞭殺菌細胞,得以迅速增殖,使感染的胸腔積液達到每毫升1010個菌,感染的胸腔積液缺乏調理素及要達到最佳的殺菌功能所需的必要條件,最終發展成一個酸性的,缺氧的環境,進一步損害瞭局部的中性粒細胞功能和抗生素的活性.

    胸膜炎癥的病理變化根據發展過程可將急性膿胸分為:①滲出期:胸膜充血,水腫及滲出,初期為漿液性,內含少量多核粒細胞,細菌及纖維蛋白,②纖維膿性期:隨著病情的加重,滲液中纖維蛋白及膿細胞增多,呈混濁至膿性,纖維蛋白沉積於胸膜表面,使胸膜失去光澤,如炎癥廣泛,滲出多,則全胸膜腔為滲液充滿,如滲液不多,又因重力原因,滲液積聚在胸膜腔下部,上述均稱全膿胸,當胸腔大量積膿時,可使肺部受壓而萎陷,縱隔向健側移位,如合並支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺時,可並發張力性膿氣胸,導致呼吸循環功能障礙,由於纖維素從膿液中釋出並沉積在胸膜的臟層和壁層表面,胸膜間產生粘連使膿液分隔包裹,形成局限性或多房性膿胸,常位於肺葉間,膈上方,胸膜腔後外側及縱隔面等處,有時膿胸可侵犯到胸壁及皮下,形成自潰性膿胸.

    膿液的性質,形態及病理改變可因致病菌的種類而有差異,肺炎球菌感染時,膿液呈黃綠色,較稠厚,含有大量的纖維素,易產生粘連,溶血性鏈球菌的膿液呈淡黃色,較稀薄,少粘連,不易局限,金黃色葡萄球菌感染時,由於凝固酶能促使更多的纖維素從滲液中釋出,膿液呈黃色,更稠厚,粘連明顯,最易形成多房性膿胸,單一厭氧菌感染一般不引起膿胸,如合並厭氧菌感染,膿液呈惡臭.

    急性膿胸遷延後則進入機化期形成慢性膿胸.

急性膿胸

急性膿胸癥狀

    主要表現為胸腔急性炎癥與積液癥狀,常有高熱,胸痛,胸悶,呼吸急促,咳嗽,食欲不振,全身不適,乏力等,嬰兒肺炎後膿胸的感染中毒癥狀更為明顯,當肺膿腫或鄰近組織的膿腫潰破進入胸腔,常有突發劇烈胸痛和呼吸困難,寒戰,高熱,甚至休克,術後並發膿胸者,常在術後手術熱基本消退後又出現高熱和胸部癥狀.

    體檢可見呼吸急促,患側胸廓稍飽滿,呼吸運動減弱,語顫減弱,叩診有濁變,呼吸音減弱或消失,氣管縱隔向對側移位,局限膿胸者的體征常不明顯或有病灶部位的局部體征.

    繼發於肺部感染的急性膿胸往往是在肺部感染癥狀好轉以後,又再次出現高熱,胸痛,呼吸困難,咳嗽,全身乏力,食欲不振等癥狀,患者常呈急性病容,不能平臥或改變體位時咳嗽,嚴重時可出現發紺,患側呼吸運動減弱,肋間隙飽滿,增寬,叩患側呈實音並有叩擊痛,如為左側積液心濁音界不清,如為右側積液則肺肝界不清,縱隔心臟向健側移位,氣管偏向健側,聽診患側呼吸音減弱或消失或呈管性呼吸音,語顫減弱.

    局限性包裹性膿胸的陽性體癥多不典型,僅在病變局部有某些陽性體癥,不易發現.

    患者體溫高,呈弛張熱,白細胞計數增高,中性粒細胞增至80%以上,細胞核左移.

    胸部X線檢查是膿胸的主要診斷方法,遊離的胸腔積液首先沉積在胸腔的底部,一般在肺底與橫膈之間,使肺組織略向上浮起,小量積液時肋膈角變鈍,量在200ml左右,如果患者因某種原因不能在坐位或立位拍攝胸片時,要註意對比臥位胸片兩側的密度,積液的一側密度普遍增高,還可以采用患側在下的側臥水平投照,少量積液能顯示於患側胸腔外側壁,在肋骨內緣與肺外緣之間有一層均勻的增深陰影.

    中等量積液時,X線顯示下胸部外高內低的弧形致密積液影,陰影遮蓋整個膈面,積液量約500～1000ml.

    大量積液時液體可達肺尖,肺組織受壓萎縮,患側透過度進一步減低,胸腔體積增大,肋間隙變寬,肋骨位置變平,縱隔向健側移位,橫膈下降,在左側由於胃泡內空氣的對比容易顯示,在右側由於肝臟與積液密度相近,故不易分辨.

    積液合並肺不張時,縱隔,橫膈及胸廓的改變常不明顯,其外高內低的積液影像也隨肺不張的部位不同而有不同表現,多不典型.

    合並膿氣胸或支氣管胸膜瘺時,可見到液氣面.

    局限性膿胸多見於胸腔的後壁及側壁,X線可見到局部密度增高影,在其中央部分密度較深,周圍漸淺,在切線位上表現為貼於胸壁的局奶性的密度均勻的陰影,基底部較寬,內緣清晰,呈扁平狀或半圓形突向肺野,也可表現為葉間積液,肺底積液,縱隔積液等(圖2),常需與胸膜病變,肺部腫瘤,膈下膿腫,肝膿腫鑒別.

    葉間積液是指位於葉間裂內的胸腔積液,必須在透視下多方向觀察才能在X線與葉間裂方向一致時顯示出膿胸陰影的邊緣,多數邊緣清晰,密度均勻,呈梭形,兩端累長,陰影長軸與葉間裂方向一致,積液多時也可呈圓球形.

    肺底積液X線表現為橫膈頂最高點在後前位片上向外移位,在側位片上向後移位,或見機工膈影增厚,當發現有類似橫膈抬高的陰影時,要懷疑有肺底積液,采用臥位或患側臥水平投照,液體從膈上流開後,能顯示出真正的膈肌位置.

    CT檢查:膿胸表現為與胸壁平行的弓形均勻致密影,變動體位可以確定積液能否移動,大量積液進入肺裂,可將下肺向內向後壓迫移位,大量積液緊鄰肝右葉後緣,CT掃描顯示肝右葉後緣模糊,分不清界線,這是胸腔積液的特征性改變,稱為“交界面征".

    B超:在早期還沒有纖維素沉著形成胸膜肥厚時,液體內沒有沉渣,液性暗區清亮,其內沒有光點,當有大量積液時,肺組織受壓,肺內氣體被吸收,超聲可見到在大片液性暗區內有一個三角形的致密影,且隨呼吸浮動,當探頭靠近橫膈時,可見到圓弧形光帶的膈影,後者與胸壁形成一楔形夾角,即肋膈角.

    胸腔穿刺抽得膿液可最後確切診斷,膿液的外觀,性狀,顏色及氣味,對判斷致病菌的種類有一定幫助,細菌培養和藥物敏感試驗有助於選擇有效抗生素.

    致病菌進入胸腔後,引起組織炎性改變,臟壁兩層胸膜充血,水腫,失去胸膜的光澤和潤滑性,滲出稀薄,澄清的漿液,滲出液中含有白細胞及纖維蛋白,但細胞成分較少,這時屬滲出期,如在此時給予各楹有效的治療,及時排出積液,肺可以充分復張,對肺功能影響不大.

    如果在滲出期未得到及時有效的治療炎癥繼續逐漸發展,滲液,纖維蛋白及中性粒細胞甚至膿細胞逐漸增多,積液由澄清轉為混淆,進一步成為膿性,纖維蛋白沉積在臟壁兩層胸膜表面,成為纖維素膜,此時屬纖維化膿期,纖維素膜質軟而脆,逐漸機化韜性增強,形成胸膜粘連,使膿胸趨向局限化,即形成局限性或包裹性膿胸,肺組織的膨脹受到限制,但對呼吸循環的影響相對較小,局限性或包裹性膿胸可發生在肺葉間,肺底和膈肌上方,胸腔後外側以及縱隔面等處,如果感染未得到控制,繼續發展,范圍擴大而波及整個胸腔,就形成全膿胸,積液壓迫肺組織使其萎陷,並將縱隔推向健側,造成呼吸循環障礙,如果合並支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺,則形成膿氣胸,對呼吸循環的影響更大.

    不同的致病菌產生不同性狀的膿液,肺炎雙球菌性膿胸的膿液多為黃色或黃綠色,較粘稠,含有大量纖維素,較易形成粘連,溶血性鏈球菌性膿胸的膿液為淡黃色較稀薄,纖維素少,胸膜粘連輕,不易局限,金黃色葡萄球菌性膿胸的膿液黃色稠厚的液體,有時呈糊狀,纖維素多,粘連出現快而重,常形成多房性膿腔,綠膿桿菌性膿胸的膿液為綠色,大腸桿菌性,糞產堿桿菌性膿胸的膿液稀薄常有糞臭味,組織壞死嚴重,不易局限常形成全膿胸,厭氧性鏈球菌,梭狀桿菌,螺旋體性腐敗性膿胸的膿液常具有強烈的腐敗惡臭味,產氣性細菌性膿胸,常形成膿氣胸.

    急性膿胸經過有效抗生素的治療並及時排出膿液,炎癥可逐漸消退,僅在胸膜腔內殘留一定的粘連和胸膜肥厚,如果未得到及時有效的治療,急性膿胸逐漸轉為慢性膿胸,膿液中的纖維素大量沉積在胸膜上,胸膜中的毛細血管及纖維母細胞向纖維素內生長,成為肉芽組織,機化成為較厚的,致密包膜,即胸膜纖維板,此時屬機化期,廣泛,堅硬的胸膜纖維板包裹肺組織,並嚴重限制胸廓的運動,使胸廓內陷,縱隔移位,呼吸功能嚴重減退.

急性膿胸

急性膿胸檢查

    胸腔積液比重>1.018,白細胞計數(白細胞)>0.5×109/L,或胸腔積液蛋白質濃度>25g/L,Vianna認為胸腔積液細菌培養陽性或白細胞計數(白細胞)>15.0×109/L和蛋白質水平30g/L以上.

    (1)胸部X線檢查是膿胸的主要診斷方法,遊離的胸腔積液首先沉積在胸腔的底部,一般在肺底與橫膈之間,使肺組織略向上浮起,小量積液時肋膈角變鈍,量在200ml左右,如果患者因某種原因不能在坐位或立位拍攝胸片時,要註意對比臥位胸片兩側的密度,積液的一側密度普遍增高,還可以采用患側在下的側臥水平投照,少量積液能顯示於患側胸腔外側壁,在肋骨內緣與肺外緣之間有一層均勻的增深陰影.

    (2)CT檢查:CT是診斷肺周積液的很有價值的檢查方法,膿胸表現為與胸壁平行的弓形均勻致密影,變動體位可以確定積液能否移動,大量積液進入肺裂,可將下肺向內向後壓迫移位,大量積液緊鄰肝右葉後緣,CT掃描顯示肝右葉後緣模糊,分不清界線,這是胸腔積液的特征性改變,稱為“交界面征",臟,壁層胸膜被膿液分隔開,產生“胸膜撕裂癥",胸膜外肋骨下軟組織增厚及肋膜外脂肪衰減值增強現象.

    (3)B超:可見膿胸區呈無回聲區或內有點狀回聲,在早期還沒有纖維素沉著形成胸膜肥厚時,液體內沒有沉渣,液性暗區清亮,其內沒有光點,當有大量積液時,肺組織受壓,肺內氣體被吸收,超聲可見到在大片液性暗區內有一個三角形的致密影,且隨呼吸浮動,當探頭靠近橫膈時,可見到圓弧形光帶的膈影,後者與胸壁形成一楔形夾角,即肋膈角,膿液黏稠時,無回聲區內點狀回聲增多增粗,超聲對於臥位胸片顯示的非遊離性胸腔積液的標本采集非常有用,並較X線更清晰分辨積液和實變性病變,對於多腔,分隔包裹性積液更為適合,對積膿區的定位及指引胸穿有幫助.

    (4).膿胸的確診,必須做胸腔穿刺抽得膿液,並作塗片鏡檢,細菌培養及抗菌素敏感試驗,依此選用有效的抗菌素治療.

急性膿胸預防

    急性膿胸多由於其它疾病的感染而引起,故對本病的預防首先重在治療原發性疾病,對患者進行抗感染治療,特別是在一些手術中,要嚴格按照無菌操作進行,防止因手術過程而造成感染,其次急性膿胸一旦確診就必須積極進行治療,防止進一步發展而產生更嚴重的並發癥.